一、为切实减轻农村贫困患者看病就医垫资压力和费用负担，优化医疗费用结算服务模式，在省、市“三保险、三救助”帮扶政策的基础上，按照《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划(2018—2020年)》，兴县制定出台了《兴县人民政府办公室关于印发兴县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算”信息系统建设实施方案的通知》(兴政办发〔2017〕32号)、《兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口慢性病门诊报销实施方案的通知》(兴政发〔2019〕7号)和《兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案的通知》(兴政发〔2019〕8号)文件，构建了贫困人口看病报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的医疗保障体系，减少贫困人口跑路垫资，全面提升就诊群众的获得感和满意度。

　　(一)六道防线，贫困人口住院报销一站式结算服务。

　　1.在县域内医疗保险定点医院住院的，只需提供患者本人有效身份证件和医保卡进行身份核验，免交住院押金，出院时通过医院“一站式”服务窗口直接结算基本医保、大病保险、136兜底、补充医保、医疗救助、财政兜底报销，患者只需缴纳个人实际自付费用。

　　2.在县外省内医保定点医院住院的，入院后先在医保中心登记备案(来人、来电均可)。出院医院直接报销基本医保、大病保险、136兜底、补充医保，实际报销比例未达到90%者，带发票、出院证、诊断证明和身份证(户口簿)、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口办理医疗救助和财政兜底。

　　3.因各种原因未能在医院直接报销者，出院后带发票、出院证、诊断证明、汇总清单、病历和身份证(户口簿)、社保卡到县政务大厅医保局医保中心“一站式”服务窗口，一次性办理各种报销。

　　(二)便民利民，贫困人口35种慢病门诊免费领药。

　　1.慢性病定点医院全覆盖：县域内县乡级定点医院和县外二级以上定点医院(含定点专科医院)。

　　2.降低慢性病申报门槛。按照《吕梁市健康扶贫工作整改方案》(吕卫发〔2018〕79号)文件精神，贫困人口慢性病诊断(认定)流程如下：患者入住医疗集团分院→家庭医生服务团队进行首诊→二级以上医疗机构医生诊断签字→医疗集团分院加盖公章→医疗集团出具认定证明→医保局医保中心核发慢性病证件。

　　3.慢性病免费领药。医保规定的35个普通慢性病，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额100%直接报销，在慢病窗口免费领药。在县外规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用到医保中心结算，限额内报销比例100%。

　　4.慢病长处方。为进一步方便病情相对稳定的贫困患者，县、乡签约医师可一次开具不超过三个月的长处方。

　　二、2019年1月—5月，全县贫困人口住院9833人享受了一站式服务，医疗总费用7968万元，六道防线共计报销7418万元，平均报销比例达到93.1%。贫困人口35种慢性病门诊报销5988人次享受了一站式服务，报销慢病门诊药费387万元。

　　三、一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一张明白卡。

　　1.兴县医疗保障局医保中心贫困人口一站式服务窗口。

　　2.兴县人民医院贫困人口一站式结算窗口。

　　3.兴县奥家湾乡中心卫生院贫困人口一站式结算窗口。

　　4.兴县奥家湾乡中心卫生院贫困人口慢性病免费领药窗口。

　　5.兴县贫困人口医疗保障“三保险、三救助”明白卡。

　　6.兴县贫困人口一站式一单制结算收据。

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　　医保扶贫政策一：对农村贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额救助，确保农村贫困人口基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助覆盖率达到100%。

　　1.确保建档立卡贫困人口100%参加城乡居民医保。建档立卡贫困人口2019年度基本医疗保险个人参保费用由政府全额代缴。截止2018年底，全县建档立卡贫困人口共有83101人，2019年城乡居民基本医疗保险个人参保费用为220元/人，政府共代缴1828.222万元，参保率100%，实现建档立卡贫困人口参加基本医疗保险全覆盖。

　　2.确保建档立卡贫困人口100%参加城乡居民大病保险。大病保险筹资标准2019年人均达到70元，所需资金从医保基金中调剂支付。截止2018年底，全县建档立卡贫困人口共有83101人，大病保险人均筹资70元/人，经办机构为人保财险，医保基金共向人保财险支付建档立卡贫困人口大病保险保费581.707万元，参保率100%，实现建档立卡贫困人口参加大病保险全覆盖。

　　3.确保建档立卡贫困人口100%参加补充医疗保险。贫困人口补充医疗保险筹资标准为每人每年100元，所需资金按照省县两级财政各50%比例负担。截止2018年底，全县建档立卡贫困人口共有83101人，补充保险人均筹资100元/人，经办机构为人保财险，财政向人保财险支付补充保险保费831.01万元，参保率100%，实现建档立卡贫困人口参加补充医疗保险全覆盖。

　　4.确保建档立卡贫困人口医疗救助覆盖率达到100%。在省市“三保险三救助”帮扶政策的基础上，2019年兴县本着县情实际制定了《兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案》和《兴县建档立卡贫困人口慢性病门诊报销实施方案》，投入医疗救助资金3000万元，对贫困人口住院医疗费用在基本医保、大病保险、“136兜底”报销后的目录内自付费用按80%(县外70%)给予救助;对通过医保、大病保险、“136兜底”、补充医疗保险、医疗救助五道防线报销后，报销比例仍不达90%的，由县财政兜底保障到90%;对门诊慢性病报销在省市规定42种基础上，新增“18+X”种，使贫困人口门诊慢性病报销达到60种，同时对60种以外确需长期用药的慢性病大额门诊费用以“X”形式纳入报销;对特殊困难的进一步加大救助力度，有效提升了医疗救助托底保障能力，实现建档立卡贫困人口医疗救助全覆盖。

　　医保扶贫政策二：农村贫困人口省内定点医疗机构住院执行“136”保障机制，综合保障比例平均达到90%。

　　1.在省、市“三保险、三救助”帮扶政策的基础上，按照《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划(2018—2020年)》，2019年兴县本着县情实际制定出台了《兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案的通知》(兴政发〔2019〕8号)文件，构建了多层次、有倾斜、全覆盖、一站式的医疗保障体系。一是基本医保(目录内)防线。乡镇住院起付线100元，报销比例85%;县医院起付线400元，报销比例75%。二是大病保险(目录内)防线。起付线5000元，报销比例80%。三是136兜底(目录内)防线。县内住院个人年度负担不超过1000元，市级住院不超过3000元，省级不超过6000元，超过部分由医保基金兜底报销。四是补充医保(目录外)防线。医保目录外控制比例内的费用，补充医疗保险报销85%，个人自付15%。五是医疗救助防线。贫困人口医疗费用在基本医保、大病保险、“136”兜底报销后的目录内自付费用按70%给予救助。六是财政兜底保障防线。通过以上五道防线，对贫困人口医疗总费用实际报销比例不达90%，由县财政兜底保障到90%。

　　2.2019年1月至5月，全县贫困人口住院9833人，医疗总费用7968万元，六道防线共计报销7418万元，平均报销比例的93.1%，个人实际自付比例平均6.9%,达到省定实际报销比例不低于90%的标准。

　　3.家住东会乡庄上村村民薛跟务，今年66岁，患肿瘤病，因病致贫。2019年2月27日在山西省肿瘤医院住院治疗，医疗总费用25115.45元，出院直报，基本医保报销12059.68元，大病保险报销3029.84元，136兜底报销3705.91元，补充保险报销272.02元，医保中心一站式报销医疗救助4200元，财政兜底0元，补偿总额23267.45元，病人实际自付1848元，医疗费用实际报销比例达到92.6%。

　　医保扶贫政策三：逐步扩大门诊慢性病保障范围。对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。

　　一、慢性病贫困患者的门诊维持治疗是脱贫攻坚的难题，为切实保障贫困人口基本医疗保障待遇全覆盖，在省、市“三保险、三救助”帮扶政策的基础上，按照《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划(2018—2020年)》，2019年兴县本着县情实际制定出台了《兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口慢性病门诊报销实施方案的通知》(兴政发〔2019〕7号)文件，构建了“全覆盖、保基本、多层次、可持续、更方便、更快捷”的贫困人口医保慢性病门诊保障体系。

　　(一)35种慢性病病种及报销限额

　　1.重症精神疾病、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进(或减退)、糖尿病(合并严重并发症)、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、强直性脊柱炎、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病(非隐匿型)、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病(免费项目除外)、白癜风、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)，统一核定报销限额5000元/年。

　　2.肾病综合症、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销限额8000元/年。

　　3.重症肌无力、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销限额10000元/年。

　　(二)慢性病定点医院

　　县域内县、乡级公立医院和县外二级以上定点医院(含定点专科医院)。

　　(三)慢性病的申报与认定

　　1.慢性病的申报。患者带近年乡级及以上医院住院病历和近三个月县级以上医院出具的疾病诊断证明，可直接向乡镇卫生院和县人民医院申报。对门诊即可明确诊断的银屑病、白癜风、甲状腺功能亢进(或减退)等慢性病，可只提供近三个月县级以上医院出具的疾病诊断证明、门诊病历及有关定性诊断的检查报告和化验结果等相关资料申报。

　　2.慢性病的认定。县人民医院和乡镇卫生院要设立专门的慢性病门诊，负责对慢性病病种的鉴定。对符合规定病种的，按要求如实填写《慢性疾病门诊医疗审批表》。城乡居民医保规定的35种慢性病由县医保中心审核发证。

　　3.同时患2种及以上慢性病者，可同时(新申报者)或另行(已申报过一种者)申报，认定时以年度支付限额最高的病种作为主病种，其它病种作为备注病种。报销年度封顶线按主病种封顶线执行。

　　4.为方便贫困患者，对病历资料齐全的出行困难者，乡、村两级医生要主动上门采集患者的病历等资料，代为患者申报，并对患者病情的真实性负责。县医疗集团和医保中心可结合工作实际，组织专人深入各乡镇对病历资料齐备，病情诊断明确的患者进行集中审核认定。对诊断依据不足现场无法认定的，可预约到县、乡医院完善相关检查后予以认定。

　　(四)慢性病的报销

　　1.医保规定的35个普通慢性病，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额100%直接报销。在县外规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按季到医保中心结算，限额内报销比例100%。

　　2.为进一步方便病情相对稳定的贫困患者，县、乡签约医师可一次开具不超过3个月的长处方。

　　二、2019年1月—5月，贫困人口35种慢性病门诊报销5988人次387万元。

　　三、典型案例

　　蔚汾镇西关村64岁贫困户郭平平患有高血压。2019年1月在县医院住院确诊，3月在县医保中心申报慢性病门诊维持治疗，办理了慢病证。2019年4月16日第一次在县医院由家庭医生开具了1.5个月的长处方用药，药费总金额323.4元，其中甲类药187.2元，100%给予了报销，乙类药136.2元，报销了90%，最后仅个人自付了13.62元。2019年5月31日，第二次在县医院由家庭医生开具了2个月的长处方用药，药费总金额564.6元，其中甲类药156元，100%给予了报销，乙类药408.6元，报销90%，最后仅个人自付了40.86元。慢病门诊微支付，维持治疗有保障。“上了年纪，常有个三病两痛，真不想跑远了住院，这下方便多了”。郭平平由衷地说。