附件4

清洁煤申购表

乡（镇） 村委

户主姓名
性别
户籍人口
居住地
联系方式
身份证号
购买量（吨）
个人

申请	签字：

年 月 日

村委意见	签字（盖章）：

年 月 日

乡镇

意见	签字（盖章）：

年 月 日
注：此表一式二份，一份乡镇留存，一份清洁煤供应点留存（供煤点留存）。

供煤完成户主签字：

清洁煤申购表

乡（镇） 村委

户主姓名
性别
户籍人口
居住地
联系方式
身份证号
购买量（吨）
个人

申请

签字：

年 月 日
村委

意见	签字（盖章）：

年 月 日	乡镇

意见	签字（盖章）：

年 月 日
注：此表一式二份，一份乡镇留存，一份清洁煤供应点留存（乡镇留存）